НА ВНИМАНИЕТО НА КОЛЕГИТЕ ПЕДИАТРИ

Специализирана медицинска информация – резюме на по-важните факти от научно-популярната монография на м.с. С. Пачолок и д-р Дж. Стюарт „А дали не е В12” – издат. „Кибеа” 2016 г.

Всяко бебе с необяснен проблем в развитието трябва да бъде незабавно изследвано за дефицит на витамин В12.

Кобаламиновият дефицит (недоимъкът на витамин В12) е лесно лечимо заболяване, което често остава незабелязано при бебетата и малките деца и така значително повишава риска от трайно мозъчно увреждане. Ясно е документирано, че недостигът на В12 води до общо забавяне на развитието, хипотония, изоставане във физическите показатели, понижен коефициент на интелигентност, умствено изоставане. Децата с този дефицит имат проблеми с речта, езика, обучението и социалното общуване, както и с фината и грубата моторика. Магнитнорезонансната томография показва мозъчна атрофия и структурни аномалии, които често се коригират след терапия с В12. Ако обаче диагнозата бъде поставена късно, в много случаи дори след терапия остава трайно увреждане на интелектуалните функции, а когнитивното и езиковото развитие често е сериозно забавено.

Признаците и симптомите на дефицита на В12 в педиатрията често напомнят тези на разстройствата от аутистичния спектър. Макар медицинската литература да изобилства от случаи на забавяне в развитието и умствено изоставане вследствие недоимък на В12, не е известно колко деца, диагностицирани с разстройство от аутистичния спектър, всъщност страдат от неустановен кобаламинов дефицит. Наложително е здравните специалисти да назначават скрининг на всички рискови и симптоматични деца, за да се предотвратят погрешните диагнози, трайните мозъчни увреждания и доживотната инвалидност.

Разполагаме с ограничена информация за честотата на дефицита при по-големи деца в САЩ. Едно проучване на 3766 деца на възраст от 4 до 19 години (използващо данни от втората фаза на NHANES III 1991-1994) установява, че 1 на 200 деца имат серумен В12 под 200 pg/ml. Това ясно показва, че недоимъкът се среща по-често, отколкото се смяташе (1). Тревожно е, че честотата на случаите в кърмаческа и ранна детска възраст не е нито проучена, нито документирана, защото това е решаващият период за растежа и развитието на мозъка.

При възрастните симптомите на недоимък на В12 често се развиват бавно в течение на месеци или години. Ако в началото организмът разполага с достатъчно запаси, може да минат две до шест години до появата на дефицит. Нормалният запас от В12 в черния дроб на възрастен индивид е приблизително 2500 µg. Новородените на майки с нормални запаси имат собствени такива от едва 25 µg, което се смята за достатъчно да покрие всички метаболитни нужди през първата година от живота им. Бебетата на кърмещи майки с дефицит обаче, независимо от причината – хранителни предпочитания (например вегетарианство), болестни състояния (например пернициозна анемия, скъсено черво, цьолиакия) или хирургични интервенции (например стомашен байпас или частична резекция на илеума), могат да имат значително по-ниски запаси от В12 и да развият дефицит още през първите месеци след раждането. Субоптимални нива могат да се наблюдават и при бебета, родени от майки с недоимък, но хранени с адаптирано мляко, защото количеството на В12 във формулата не достига за коригиране на дефицита.

В сравнение с възрастните, бебетата с кобаламинов дефицит обикновено развиват симптоми доста по-бързо. Много деца страдат от недоимък още преди раждането поради неустановен дефицит на майката или вроден дефект на метаболизма. Този недостиг се влошава още повече, ако бебето се кърми от майка с недоагностициран дефицит на В12.

Симптомите на дефицит на В12 при бебетата и малките деца често се тълкуват погрешно. Раздразнителността или стомашните симптоми например лесно могат да бъдат взети за колики или гастроентерит. Апатичното, пасивно бебе минава за „лесно“ и „послушно“. Други симптоми на дефицит на В12 в кърмаческа възраст са недостатъчен растеж на главата, слабо наддаване на тегло, често повръщане, сънливост, проблеми с преглъщането, констипация и тремор. С времето дефицитът води до изоставане във физическото развитие и при липса на навременно лечение може да причини кома или смърт. Бебетата са по-уязвими в сравнение с възрастните и към трайни мозъчни увреждания, защото централната им нервна система все още се развива.

Ако дефицитът остане неоткрит в бебешка възраст, но в първите години от живота на детето започне лечение, то може да доведе до бързо подобрение, но отделни части от мозъка да останат увредени и да доведат до затруднения с фината моторика, по-нисък коефициент на интелигентност, речеви и езикови дефицити, забавяне в развитието и поведенчески проблеми. „Дефицитът на В12 в кърмаческа възраст може да причини трайна неврологично увреждане, дори суплементацията да доведе до бързо коригиране на мозъчната атрфоия и ЕЕГ аномалиите“ (Arch Dis Child Aug. 1997; 77:133-139). Степента на възстановяване и нивото на функциониране след терапията зависят от възрастта, в която се е появил дефицитът на В12, от тежестта му, от продължителността му и от възрастта, в която е започнало лечението.

Друг свързан проблем е аутизмът, който понастоящем достига епидемични размери. През 2007 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията съобщават, че „Десетилетия наред най-добрите оценки за честотата на аутизма бяха 4 до 5 случая на 10 000 деца. По-новите проучвания в много страни, използващи съвременни диагностични критерии и различни методики, показват честота на разстройствата от аутистичния спектър между 1 на 500 до 1 на 166 деца“. През 2007 г. Рик Роленс, съосновател на U. C. Davies M.I.N.D. Institute, казва: „Преди двадесет години в системата на Калифорния имаше 2273 души с аутизъм. Днес те са 32 809“. През 2010 г. се смята, че децата с аутизъм са 1 на 110.

Налице са сериозни доказателства за ролята на кобаламиновия дефицит в епидемията от разстройства от аутистичния спектър. Ето част от тях:

– Признаците и симптомите на дефицит на В12 силно наподобяват тези на аутизма. Недоимъкът при децата води до забавяне в развитието, проблеми с фината и грубата моторика и по-нисък коефициент на интелигентност, което се наблюдава и при децата с аутизъм. Както децата с аутизъм, така и тези с недоимък имат затруднения с говора и езика. Дефицитът на В12 може да доведе също до незаинтересованост към външния свят и затваряне в себе си.

– Много лекари споделят, че инжекциите с В12 облекчават аутистичните симптоми при значителна част от пациентите. Един от тези специалисти, д-р Джеймс Нюбрандър, съобщава, че 94 % от пациентите му с аутизъм се подобряват след прием на метилкобаламин (форма на В12). Такова подобрение се открива и при деца, лекувани с инжекции с хидроксокобаламин.

– Тъй като лекарите често назначават терапия с В12 на деца с аутизъм без достатъчно предварителни изследвания, все още нямаме точна статистика за броя на пациентите с реален дефицит. Едно пилотно проучване обаче установява повишена метилмалонова киселина (ММК) в урината при 19 % от група деца с аутизъм. Лично сме изследвали осем деца с аутистични симптоми (роднини, приятели, приятели на приятели) и седем от тях имаха повишена ММК в урината – доказателство за дефицит на В12. От седемте деца пет бяха лекувани с В12 и всички показаха подобрение (в различна степен в зависимост от тежестта на дефицита и възрастта при поставянето на диагнозата).

Няколко случая на кобаламинов дефицит при бебета и деца от медицинската литература

*
Момче на 15 месеца, диагностицирано с дефицит на В12. Нормално развитие до 8-месечна възраст. Родителите съобщават за раздразнителност и апатичност, лошо хранене и сънливост преди постъпването му в спешно отделение. Установени са изразена хипотония, хепатомегалия, лека анемия и макроцитоза. Психометричното изследване на 5-годишна възраст показва гранични интелектуални способности.
Graham, S.M., et al. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants (J Pediatr. 1992 Nov.; 121:710-4).
*
Момче на 8 месеца, диагностицирано с дефицит на В12. ЕЕГ показва дифузна активност на бавните вълни. Не фокусира очи, не следи с поглед, показва преувеличена реакция на стрес. Обиколката на главата и теглото му са под третия перцентил. Показва забележителна реакция на В12 с нарастване на главата до 90-ия перцентил, изчезване на хореоатетозните движения и подобряване на развитието. На 2,5 години има изоставане в речта, а на 5 – умерено до гранично забавяне в интелектуалното развитие.
Graham, S.M., et al. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants (J Pediatr. 1992 Nov.; 121:710-4).
*
Момче на 15 месеца, диагностицирано с дефицит на В12 (изоставане във физическото развитие, хипотония, изоставане в развитието). Компютърната томография на мозъка показва разширени субарахноидални пространства, говорещи за мозъчна атрофия. Контролният преглед на 21 месеца показва устойчиво подобрение: детето върви за ръка и казва десетина думи.
Graham, S.M., et al. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants (J Pediatr. 1992 Nov.; 121:710-4).
*
Момиче на 9 месеца с изоставане в развитието, слабост, анорексиия, тремор и миоклонични потрепвания на крайниците. Аномална ЕЕГ; компютърната томография на мозъка показва изразено разширение на церебралните вентрикули и мозъчна атрофия.
Avinoam, R., et al. Cobalamin deficiency in a breast-fed infant of a vegetarian mother (IMAJ 2003;5:534-536).
*
Момче на 14 месеца, при което магнитнорезонансната томография показва тежка фронтална и фронтопариетална краниална атрофия вследствие дефицит на В12. След 6-седмично лечение се наблюдава нормална ЕЕГ, а на краниалната МРТ след 10 седмици се установява пълно изчезване на всички структурни аномалии. „Когнитивното и езиковото развитие на 2-годишна възраст остава значително забавено.“
Von Schenck, U., et al. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12 deficiency in infancy (Arch Dis Child 1997; 77:137-139).
*
Момче на 30 месеца с изоставане в развитието. На 9-месечна възраст родителите и лекарят му са обезпокоени от растежа и развитието му. Показва аномални движения с езика. На 11 месеца са документирани слаби моторни и говорни умения. На 30 месеца детето е диагностицирано и започва лечение. Наваксва с моторните умения и завършва назначената физиотерапия, но се нуждае от непрекъсната говорна терапия и трудотерапия. На 36 месеца (6 месеца след началото на лечението с В12) все още се забелязва изоставане в речта и фиината моторика.
Muhammad, R., et al. Neurologic impairment in children associated with maternal dietary deficiency of cobalamin. Georgia, 2001 (MMWR Weekly, Jan. 31, 2003; 52(04):61-64).
*
Момиче на 9 години, момче на 8 години и момче на 6 години, диагностицирани с дефицит на В12 и лекувани преди 15-месечна възраст. И трите деца показват коефициент на интелигентност около 70. Учените смятат, че първите двама пациенти са избегнали сериозните ефекти на забавяне в развитието и умствено изоставане благодарение на спорадични дози от 1 mg В12, прилагани в началните етапи на лечението заради подозирана цьолиакия и тест на Шилинг. „Въпреки това фактът, че коефициентите им на интелигентност са на долната граница на нормата (около 70), показва, че в даден момент може би е настъпило леко церебрално увреждане.“
McNicholl, B., Egan, B. Congenital pernicious anemia: effects on growth, brain, and absorption of B12 (Pediatrics, vol. 42, No. 1, July 1968).
*
Момче на 8 месеца; между 3 и 6 месеца става раздразнително и апатично, спира да се усмихва и общува. На 6 месеца има безизразен, празен поглед, слаб контрол на главата, не прави опити да играе с ръце и крака. Извършва неволни дъвкателни движения с уста и въртящи движения с ръце. Компютърната томография на мозъка, направена на 8 месеца, показва изразена церебрална атрофия и умерено уголемяване на вентрикулите. На ЕЕГ се установяват увеличение на бавните вълни. Поставена е диагноза дефицит на В12 и е започната терапия.
През следващите месеци се наблюдава устойчиво подобрение. На 10 месеца детето сяда, общува, бърбори и хваща играчки. На 12 месеца пълзи, а на 14 се надига и ходи, като се държи за мебелите. На 17 месеца ЕЕГ не показва отклонения, но момчето все още не може да ходи самостоятелно. Според неврологичния преглед и психометричното изследване развитието му е като на дете на 11 месеца.
Wighton, M.C., et al. Brain Damage in infancy and dietary vitamin B12 deficiency. (Med. J. Aust. 1979, 2:1-3).

ЛИТЕРАТУРА:

– Rasmussen, S. A., Fernhoff, P.M., Scanlon, K.S. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. The Journal of Pediatrics, 2001, Vol. 138(1):10-17.
– Casella, E. B., et al. Vitamin B12 deficiency in infancy as a cause of developmental regression. Brain and Development, 2005, Vol. 27(8): 592-594.
– Erol, I., Alehan, F., Gumus, A. West syndrome in an infant with vitamin B12 deficiency in the absence of macrocytic anaemia. Dev Med Child Neurol, 2007 Oct;49(10):774–6.
– Lucke, T., et al. Maternal vitamin B12 deficiency: cause for neurological symptoms in infancy. A Geburtshilfe Neonatol, 2007 Aug; 211(4): 157-61 (статията е на немски език, резюмето – на английски).
– Monagle, P.T., Tauro, G.P. Infantile megaloblastosis secondary to maternal vitamin B12 deficiency. Clin Lab Hematol, 1997 April, Vol. 19(3): 23-25.
– Grattan-Smith, P.J., et al. The neurological syndrome of infantile cobalamin deficiency: developmental regression and involuntary movements. Mov Disord 1997; 12:39-46.
– von Schenck, U., et al. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12 deficiency in infancy. Arch Dis Child 1997; 77:137-139.
– Avci, Z., et al. Involuntary movements and magnetic resonance imaging findings in infantile cobalamin (vitamin B12) deficiency. Pediatrics, Sept 1, 2003; 112(3):684-686.
– Wagnon, J., et al. Breastfeeding and vegan diet. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005 Oct; 34(6): 610-2.
– Mathey, C., et al. Failure to thrive and psychomotor regression revealing vitamin B12 deficiency in 3 infants. Arch Pediatr 2007 May; 14(5): 467-471.
– Benbir, G., et al. Seizures during treatment of vitamin B12 deficiency. Seizure 2007 Jan;16(1): 69-73.
– Katar, S., et al. Nutritional megaloblastic anemia in young Turkish children is associated with vitamin B12 deficiency and psychomotor retardation. J Pediatr Hematol Oncol. 2006 Sep;28(9): 559-62.
– Baatenburg de Jong, et al. Developmental delay in breastfed children due to inadequate diet of the mother. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Mar 4; 150(9): 465-9 (на холандски език).
– Korenke, G. C., et al. Severe encephalopathy with epilepsy in an infant caused by subclinical maternal pernicious anaemia: case report and review of the literature. European Journal of Pediatrics, 2004 Apr 163(4-5): 196-201.
– Smolka, V., et al. Metabolic complications and neurologic manifestations of vitamin B12 deficiency in children of vegetarian mothers. Cas Lek Cesk. 2001 Nov 22; 140(23):732-5 (на чешки език).
– Graham, S.M., et al. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants. J Pediatr Nov 1992, Number 5, Part 1, 710-14.
– Ramakrishna, T. Vitamins and brain development. Physiol Res. 1999; 48(3):175-87.
– Wighton, M.C., et al. Brain damage in infancy and dietary vitamin B12 deficiency. Med J Aust, 1979,2 :1-3.
– Murphy, M.M., et al. Longitudinal study of the effect of pregnancy on maternal and fetal cobalamin status in healthy women and their offspring. J Nutr 137: 1863-1867, 2007.
– Suarez, L., et al. Maternal serum B12 levels and risk for neural tube defects in a Texas-Mexico border population. Ann Epidemiol. 2003; 13:81-8.
– Specker, B. L., Miller, D., Norman, E. J., Hayes, K. C. Increased urinary methylmalonic acid excretion in breast-fed infants of vegetarian mothers and identification of an acceptable dietary source of vitamin B12. Am J Clin Nutr 1988; 47:89-92.
– Rasmussen, S. A., et al. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. J Pediatr 2001; 138:10-17.
– Jadhav, M., et al. Vitamin B12 deficiency in Indian infants: a clinical syndrome. Lancet 1962; 2:903-7.
– Garewal, G., et al. Infantile tremor syndrome: a vitamin B12 deficiency syndrome in infants. J Trop Pediatr 1988; 34:178-8.
– Higginbottom, M. C., et al. A syndrome of methylmalonic aciduria, homocystinuria, megaloblastic anemia and neurologic abnormalities in a vitamin B12-deficient breast-fed infant of a strict vegetarian. N Engl J Med 1978; 299:317-23.
– Allen, L. H., et al. Cognitive and neuromotor performance of Guatemalan schoolers with deficient, marginal, and normal plasma vitamin B12. FASEB J 1999; 13:A544.
– Bjorke Monsen, A. L., Ueland PM. Homocysteine and methylmalonic acid in diagnosis and risk assessment from infancy to adolescence. Am. J. Clinical Nutrition, July 1, 2003; 78(1):7-21.
– Monsen, A. L., et al. Determinants of cobalamin status in newborns. Pediatrics 2001; 108(3): 624-30.
– Rosenblatt, D. S., Whitehead, V. M. Cobalamin and folate deficiency: acquired and hereditary disorders in children. Semin Hematol 1999; 36:19-34.
– Casterline, J. E., Allen, L. H., Ruel, M.T. Vitamin B12 deficiency is very prevalent in lactating Guatemalan women and their infants at three month postpartum. J Nutr 1997; 127:1966-72.
– Shinwell, E. D., Gorodisher, R. Totally vegetarian diets and infant nutrition. Pediatrics -1982; 70:582-6.
– Specker, B. L., Black, A., Allen, L., Morrow, F. Vitamin B12: low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants. Am J Clin Nutr 1990; 52:1073-6.
– Dagnelie, P. C., et al. Increased risk of vitamin B12 and iron deficiency in infants on macrobiotic diets. Am J Clin Nutr 1989; 50:818-24.
– Saraya, A.K., et al. Nutritional macrocytic anemia of infancy and childhood. Am J Clin Nutr 1970; 23:1378-84.
– Rogers, L. M., et al. High prevalence of cobalamin deficiency in Guatemalan schoolchildren: associations with low plasma holotranscobalamin II and elevated serum methylmalonic acid and plasma homocysteine concentrations. Am J Clin Nutr 2003;77:433-40.
– Davis, J. R., Goldenring, J., and Lurin, B. H. Nutritional vitamin B12 deficiency in infants. American Journal of Diseases of Children, 1981,135:566-567.
– Hermann, W., Geisel, J. Vegetarian lifestyle and monitoring vitamin B12 status. Clin Chim Acta 2002;326:47-59.
– McNicholl, B., Egan, B. Congenital pernicious anemia: effects on growth, brain, and absorption of B12. Pediatrics, Vol 42, Nol 1, July 1968:149-156.
– Pearson, H. A., et al. Pernicious anemia with neurologic involvement in childhood. J. Pediat, 65:334,1964.
– Lee, G.R. Inherited and drug-induce megaloblastic anemia. In G. R. Lee (10th Ed.), Wintrobe’s Clinical Hematology, 1999, 973-8. Baltimore:Williams & Wilkins.
– VanTiggelen, C. J. M., et al. Vitamin B12 levels of cerebrospinal fluid in patients with organic mental disorder. Journal of Orthomolecular Psychiatry 12: 305-11, 1983.
– VanTiggelen, C. J. M., Perperkamp, J. P. C., TerToolen, J. F. W. Assessment of vitamin-B12 status in CSF. American Journal of Psychiatry 141, 1: 136-7, 1984.