На вниманието на колегите гастроентеролози:
Подценяваният проблем – дефицит на витамин В12

Недостигът на В12 засяга всички системи на организма и е велик имитатор, който може да наподобява най-различни медицински проблеми. Освен невропсихиатричните проявления, той може да причини недостиг на въздух, умора, обща слабост, анемия, лошо храносмилане, симптоми като при гастроезофагеален рефлукс констипация, диария, загуба на тегло, повтарящи се спонтанни аборти, аномалии в цитонамазките, безплодие, остеопороза, затруднено зарастване на рани и отслабени имунни реакции.

В рисковата група за дефицит попадат всички пациенти с гастроентерологични проблеми: остър и хроничен гарстрит, язва, ентерит и колит, гастроезофагеален рефлукс, цьолиакия, болест на Крон, H. pylori, бактериален свръхрастеж в тънкото черво, стомашно-чревна операция, стомашен байпас за намаляване на теглото, вегетарианство и веганство и др. Лекарите на знаят и не предупреждават пациентите си да не използват прекомерно микровълновата фурна за затопляне на млечни и месни храни, тъй като така частично се унищожава наличният В12.

Освен това, медицинската общност не е информирана за тежките последствия от хроничната употреба на някои ежедневно предписвани медикаменти: метформин, инхибитори на протонната помпа, Н-2 блокери или големи количества антиациди, както и всички антибиотици – те затрудняват сериозно усвояването на В12 и водят неизбежно до латентен дефицит, а впоследствие и клинично проявен дефицит.

Тъй като дефицитът на В12 засяга тежко много от системите в организма, а се лекува лесно, лекарите би следвало целенасочено да откриват жертвите му и да назначават терапия. Това е особено важно сега, когато поколението на „бейби бума“ навлиза в напреднала възраст – годините на най-високия риск от проблеми, свързани с недоимъка на В12.

Две скъпоструващи области от медицинските грижи заслужават специално внимание, защото са свързани с дефицит на В12: широката употреба на инхибитори на протонната помпа и операциите за стомашен байпас при затлъстяване.

Инхибиторите на протонната помпа се използват вече над 20 години при язви на стомаха и дванадесетопръстника, за предотвратяване появата на стресови язви, както и при гастроезофагеален рефлукс, ларингофарингеален рефлукс, хранопровод на Барет, гастриноми и синдром на Цьолингер-Елисон.

Първоначално инхибиторите на протонната помпа бяха предназначени за краткосрочна употреба. Повечето пациенти днес обаче разчитат на тях неограничено време.

Болшинството ги приемат за контролиране симптомите на гастроезофагеален рефлукс. Лекарите спокойно ги предписват, защото ги смятат за много безопасни.

Това обаче е заблуда, защото забравят ролята на стомаха за усвояването на витамин В12. Инхибиторите на протонната помпа намаляват стомашните киселини, необходими за отделянетон на В12 от протеините – първата стъпка към усвояването му. В резултат на това пациентите, които хронично приемат такива медикаменти, могат лесно да придобият кобаламинов дефицит, особено ако от самото начало имат недостатъчни запаси.

През 2008 г. по света са били похарчени 25,6 милиарда долара за инхибитори на протонната помпа. През 2001 г. компанията General Motors Corporation отдели 55 милиона долара само за Prilosec за настоящите и пенсионираните си служители. Инхибиторите на протонната помпа имат своето приложение, но ние се питаме защо толкова често се изписват на хора в напреднала възраст, след като се знае, че 30 % от тях страдат от недостиг на стомашни киселини и стомашна атрофия. Тези медикаменти често не им помагат, но за сметка на това намаляват способността им да усвояват В12 и запасите им от витамина.

Гастроентеролозите, които правят ендоскопия, би трябвало винаги да измерват рН на стомаха по време на процедурата. Много пациенти имат хипохлорхидрия или ахлорхидрия. Те могат да подобрят симптомите си, като подправят храната си с ябълков винен оцет, приемат по-малки и по-чести порции храна и избягват лежането след хранене. Възможно е някои пациенти да имат H.pylori и да се нуждаят от точна диагноза и лечение.

Лекарите и у нас все по-често препоръчват стомашен байпас на пациенти със затлъстяване, защото смятат, че това може да предотврати смъртта или инвалидизацията им. Често обаче се случва точно обратното защото не се осъзнава ролята на витамин В12. Повечето медици не изследват В12 преди операцията, а още по-лошото е, че пропускат да назначат профилактика с витамина и да проследят състоянието на пациентите си. В спешното отделение идват безброй пациенти със стомашен байпас и тежка анемия, травми след падане или психични изменения, защото лекарите им не са се досетили, че стомашният байпас след време ще доведе до тежък кобаламинов дефицит.Всички пациенти със стомашен байпас или болест на Крон, независимо дали са били оперирани, би трябвало да приемат профилактично високи дози В12, без да се чака появата на симптоми, защото с времето рано или късно ще развият дефицит.

Нека да си припомним сложният метаболитен път на витамин В12 – различният витамин!

В естествено състояние кобаламинът се открива само в животинските продукти. За разлика от други витамини, неговата голяма молекула трябва да премине през няколко основни стъпки в процеса на храносмилане, за да бъде правилно усвоена. Разграждането става на следните етапи:

– В стомаха В12 се освобождава от протеините чрез пепсина. В тази стъпка е важна киселинната среда на здравия стомах, произвеждащ достатъчно солна киселина.
– Париеталните клетки на стомаха отделят също така вътрешен фактор, необходим за усвояването на В12.
– След като витаминът се освободи от протеина, той се свързва с кобалофилините – протеини-рецептори за В12.
– Тези комплекси се разграждат в дванадесетопръстника от панкреатичните протеази, които позволяват на освободения витамин В12 да се свърже с вътрешния фактор.
– Комплексът от витамин В12 и вътрешен фактор се пренася до илеума (с участието на свободен калций). Там той се свързва с рецепторите на клетките на илеума и прониква през лигавицата му.
– Свободният В12 се свързва с плазмения протеин транскобаламин II (TC II), който го пренася в кръвотока и отвежда до органите, костния мозък и различните клетки на тялото. Всички излишъци отиват в черния дроб, където се съхраняват.

Метаболизмът на В12 е сложен и лесно нарушим процес, който може да бъде възпрян от множество проблеми – генетични, храносмилателни, метаболитни, хирургични, диетични, фармацевтични, автоимунни. Това обяснява широкото разпространение на кобаламиновия дефицит въпреки богатото наличие на нутриента в обичайната ни храна.

Кобаламиновият дефицит може да порази всеки и на всяка възраст, но при някои пациенти рискът е по-голям, отколкото при други. Болшинството случаи са резултат от нарушения на усвояването като най-висок е рискът при хората в напреднала възраст, защото 30 до 40 % от тях страдат от атрофичен гастрит. Това състояние, както и хроничната употреба на инхибитори на протонната помпа, драстично намаляват нивата на стомашни киселини, необходими за освобождаването на В12 от животинските протеини.

Освен това, възрастните хора често имат неустановен бактериален свръхрастеж в тънкото черво, водещ до малабсорбция и последващ дефицит на В12. Смята се, че този проблем засяга около 15-20 % от хората в напреднала възраст. При него недоимъкът на В12 произтична от захващането на витамина от микроорганизмите в тънките черва.

Малабсорбцията обаче се среща често при хора от всички възрасти със следните медицински проблеми:

– болест на Крон, синдром на сляпата бримка, цьолиакия, H. pylori и други храносмилателни нарушения;
– претърпени стомашно-чревни операции, включително за намаляване на теглото като стомашен байпас;
– претърпяна лъчетерапия за рак на стомашно-чревния тракт, гърдата или тазовите органи.

Друга причина за дефицита на В12 е пернициозната анемия, при която автоимунният процес унищожава клетките, произвеждащи вътрешен фактор. Пернициозната анемия може да възникне на всеки етап от живота, но обикновено се смята, че е по-типична за средната възраст и по-късно. Въпреки че много лекари я възприемат за „северноевропейска болест“, новите изследвания показват, че засяга всички етнически групи. Гените играят сериозна роля за това, поради което роднините на болни от пернициозна анемия са в близо 20 пъти по-голям риск от средно статистическия.

Бедната на В12 храна също може да причини дефицит, често при хора без други рискови фактори. Една от рисковите групи, често пренебрегвана от лекарите, са загрижените за здравето си вегани, вегетарианци и провърженици на макробиотични диети. Много от тях не приемат достатъчно количество добавки от В12; някои консумират спирулина или темпех, защото смятат, че са богати на Б12, но всъщност съдържат негови аналози, които блокират усвояването на истинския кобаламин и водят до фалшиво високи серумни нива на В12 при изследване. Ако не са добре информирани относно В12, веганите и вегетарианците лесно могат да получат дефицит, също както бебетата, кърмени от майки веганки и вегетарианки с недостиг на витамина. При тези деца дефицитът може да се прояви с изоставане в развитието, аутистични симптоми, проблеми с моториката, загуба на езикови и социални умения, изоставане във физическото развитие.

Да повторим отново:

Някои медикаменти по лекарско предписание намаляват запасите от В12, особено при пациенти в напреднала възраст. Сред най-често срещаните са инхибиторите на протонната помпа, метформинът (Glucophage), Н-2 блокерите, антиацидите, антиконвулсантите, някои антибиотици и колхицинът. Диазотният оксид и други нитрати (нитропрусид) окисляват В12 и могат да причинят дефицит. Чест виновник за проблема при жени в млада и средна възраст са оралните контрацептиви.

Ето и разработеният анамнестичен въпросник, който можете да използвате в ежедневната си практика за откриване на риск от дефицит на В12:

Гастроинтестинални рискови фактори

– Поставяли ли са ви диагноза възпаление и/или загуба на стомашна лигавица (стомашна атрофия)?
– Установено ли е намалено количество на стомашните киселини?
– Страдате ли от гастрит?
– Страдате ли от язва?
– Имате ли гастроезофагеален рефлукс (ГЕР)?
– Имате ло дивертикулоза?
– Имате ли открили предракови стомашно-чревни образувания или рак на храносмилателната система?
– Претърпявали ли сте стомашно-чревна резекция (частична или пълна гастректомия), операция за стомашен байпас за намаляване на теглото или частично или пълно отстраняване на илеума (последната част на тънкото черво)?
– Имате ли синдром на неправилно усвояване като болест на Крон, възпаление на червата, синдром на раздразненото черво или цьолиакия (глутенова ентеропатия)?
– Имате ли близки с автоимунна пернициозна анемия?
– Имате ли бактериален свръхрастеж в тънкото черво?
– Имате ли тения или други чревни паразити?
– Спазвате ли вегански, вегетариански, макробиотичен или суровоядски режим на хранене?
– Алкохолик ли сте?
– Приемате ли някой от следните медикаменти: инхибитори на протонната помпа (омепразол (Prilosec), Nexium, Prevacid, Protonix), Н2 блокери (ранитидин (Zantac), Pepcid, Tagamet, Axid), метформин (Glucophage), антиконвулсанти (фенитоин (Dilantin), фенобарбитал, Mysoline), калиеви добавки, контрацептиви, колхицин, неомицин, метотрексат, холестирамин (Questran), колестипол (Colestid) или аминосалицилова киселина?

Дефицитът на В12 (кобаламин) би трябвало постоянно да бъде на екрана на радара ви по няколко причини. Превенцията, ранното откриване и лечението на недоимъка са важни проблеми за общественото здравеопазване, защото са от решаващо значение за предотвратяване развитието на необратими неврологични изменения, които биха могли да засегнат качеството на живота.“

„Дефицитът на В12 засяга около една четвърт от американското население, като по-често се среща при хора в напреднала възраст и възрастни с определени предразполагащи състояния… Здравните специалисти трябва да знаят, че недоимъкът на В12 често остава незабелязан и може да доведе до пагубни и необратими усложнения. Ранното лечение е ефективно и предотвратява инвалидност вследствие на хематологични и/или невропсихиатрични усложнения.“
Центрове за контрол и превенция на заболяванията, 29 юни 2009 г. (1)

Изготвила материала : доц. Д-р Мария Папазова, доктор по медицина
Извадки със съкращения от научната монография на Сали Пачолок и д-р Джефри Стюарт „А дали не е В12“