Как дефицитът на витамин B12 допринася за стерилитета при мъжете и жените?

НА ВНИМАНИЕТО НА КОЛЕГИТЕ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОЗИ И АНДРОЛОЗИ!

Специализирана медицинска информация – резюме на по-важните факти от научно-популярната монография на м.с. С. Пачолок и д-р Дж. Стюарт „А дали не е В12” – издат. „Кибеа” 2016 г.

Резюме със съкращения на Девета глава: Как дефицитът на витамин B12 допринася за стерилитета при мъжете и жените?

Недоимъкът на В12 се свързва с безплодие… Възможно е да настъпи дефицит в условията на дефицит, но да бъде свързана с повтаряща се ранна загуба на плода.

д-р Майкъл Бенет, хематолог (1)

Дефицитът на В12 води до намаляване броя и подвижността на сперматозоидите.

д-р Джоузеф Пизорно, д-р Майкъл Мъри (2)

За безплодието има десетки добре известни причини. Съществува обаче още един рисков фактор и при двата пола, който често остава пренебрегнат, дори от нас, специалистите: дефицитът на В12.

Гинекологът д-р Бенет описва четиринадесет пациентки с безплодие или повтарящи се аборти заради дефицит на В12. Десет от тях зачеват успешно след терапия с витамин В12. Много от тези жени са били прегледани от гинеколози и подложени на хормонално лечение, „но дефицитът на В12 е останал неустановен”. Учените все още не са сигурни защо дефицитът на В12 затруднява зачеването или износването на бебето до термин. Д-р Бенет и колегите му предполагат, че ниските нива на кобаламин възпрептстват овулацията и нормалното клетъчно делене на оплодената яйцеклетка, както и че измененията в лигавицата на матката пречат на имплантирането (1). Високият хомоцистеин, предизвикан от ниския В12, може да доведе до смърт на плода поради тромбоза (неправилно кръвосъсирване), недостатъчно кръвоснабдяване на плацентата, прееклампсия (която може да причини конвулсии), преждевременно отделяне на плацентата или изоставане в развитието на плода.

14806728_ml

Едно неотдавнашно проучване сравнява 36 жени, преживели нееднократна загуба на плода, с 40 жени, износили здрави бебета до термин. Учените откриват, че 31 % от жените с няколко спонтанни аборта имат високи нива на хомоцистеин. Шестнадесет процента от жените с нееднократни спонтанни аборти са хомозиготни носители на мутантен алел на гена MTHFR, което води до наднормени нива на хомоцистеина, а три от жените имат сериозен дефицит на В12. (7)

Каквито и да са причините за връзката между В12 и стерилитета или спонтанните аборти, според д-р Бенет, броят на случаите в практиката „илюстрира важното значение на оценката на нивата на В12… при всички пациентки, изследвани за безплодие или повтарящи се аборти.“ Това е особено важно в наши дни, когато жените в детеродна възраст получават големи количества фолиева киселина от добавки и обогатени храни, защото високите нива на фолиева киселина могат да маскират дефицита на В12.

Добре известно е, че високият хомоцистеин при бременните жени се свързва и с повишен риск от дефекти на невралната тръба Затова на бременните се предписва добавка от фолиева киселина, но би трябвало задължително фолатът да бъде комбиниран с витамин В12.

Освен това, високите нива на хомоцистеин при майката са сепиозен рисков фактор за сърдечносъдови усложнения и прееклампсия. При едно изследване са взети кръвни проби в началото на бременността и са сравнени 56 жени, които по-късно са развили тежка прееклампсия, с контролна група, които не са получили това усложнения. В пробите на жените, пострадали от прееклампсия, са открити значително по-високи нива на хомоцистеин, респективно – дефицит на В12, отколкото при останалите, като в горните 25 % рискът е почти три пъти по-висок, отколкото при другите (28).

Когато майката има недостиг на В12, увреждането на детето започва още в утробата. Например, дефектите на невралната тръба (ДНТ), свързани с неправилно оформяне на главния или гръбначния мозък са много чести тежки вродени увреждания, Рискът се повишава от ниските нива на фолат, поради което лекарите се грижат бременните да получават по-големи количества фолиева киселина. Изследванията обаче ясно показват, че ниският В12 също е фактор за ДНТ (4), което не бива да ни учудва, тъй като фолатът и В12 работят заедно за обезвреждане на хомоцистеина. (Да припомним, че за усволяването на фолиевата киселина организмът се нуждае от В12.)

Жените с дефицит или нисък прием на В12 се намират в повишен риск от раждане на дете с потенциално инвалидизиращи или фатални вродени дефекти. Според статия в журнала Pediatrics от март 2009 г. (5) при жените с дефицит на витамин В12 в ранна бременност има пет пъти по-голяма вероятност от раждане на дете с ДНТ като спина бифида, отколкото при тези с високи нива на витамина.

Други учени съобщават за трикратно увеличение на риска от ДНТ при майки с нива на В12 в долните 20 %, независимо от приема на фолиева киселина. Те заключават, че суплементацията с витамин В12 и фолиева киселина намалява риска от ДНТ по-ефективно, отколкото само с фолиева киселина (6).

Освен това, изследванията показват, че децата на майки с тежък дефицит на В12 показват аномалии в поведението вследствие на дисфункцията на базалните ганглии (част от мозъка, участваща в контрола на движенията и емоциите) и пирамидалните пътища (свързващи моторния кортекс с гръбначния мозък) (7). Изследвания на животни свързват дефицита на В12 и с повишен риск от мъртво раждане и смърт на новороденото, както и от ниско тегло при раждане (8).

Дори жени с достатъчни запаси от В12 могат да навредят на мозъка на неродените си деца, ако не приемат достатъчно В12 с храната. Тъй като през плацентата преминава само новоусвоеният В12, запасите не са ефективни за предпазване на плода (9).

Нещо по-лошо: опасността от така придобития дефицит не изчезва с раждането на детето. Майки с намалени запаси от В12, които хранят бебетата си само с кърма, несъзнателно ги излагат на голям риск от проблеми в развитието и дори смърт. Това е често срещана причина за проблеми с В12 при бебетата. Едно изследване установява, че в група от шест бебета с тежък дефицит на В12 половината са кърмени от майки вегетарианки. (Другата половина са родени от майки с недиагностицирана пернициозна анемия.) (10)

Майките вегетарианки и веганки се чувстват смазани от вина, когато детето им пострада от недостиг на В12, но в действителност по-голямата част от отговорността за тези трагедии е на лекарите, които не правят скрининг на бременните и кърмещите жени, а след това често определят пострадалите деца като умствено изостанали или аутисти, вместо още с първите симптоми на загуба на способности за говор, общуване и моторика да заподозрат недоимък на В12.

Тъй като В12 се намира само в животинските храни, веганският режим, който изключва не само месото и рибата, но и яйцата и млечните продукти на практика не доставя естествен В12 на организма. Вегетарианският режим, макар да включва яйца и сирене, също може да не осигурява достатъчно В12, особено ако майката има някой от рисковите фактори, предразполагащи към дефицит. Друг проблем е приемът на неефективни добавки от майки, спазващи хранителен режим без животински протеини. Изследванията показват, че вегетарианските формули за добавки с В12 не винаги се разтварят добре, което означава, че дори правилната доза от витамина може да премине през храносмилателния тракт, без да бъде усвоена (11). Освен това много вегани разчитат на спирулина (вид водорасли), темпех (ферментирала соя) и нори (водорасли), убедени, че тези растителни храни съдържат В12. Това широкоразпространено схващане почива на лабораторни изследвания, показващи присъствието на значителни количества от витамина във въпросните растения. По-новите изследвания обаче установяват, че тестовете засичат най-вече „псевдо-витамин В12“, които всъщност биха могли да възпрепятстват усвояването на истинския В12 (12).

Освен това, майките вегетарианки и веганки са склонни да кърмят дълго, което, при липса на правилно обогатяване на храната, още повече увеличава риска от дефицит на В12 при децата им. Децата могат да бъдат сериозно увредени, дори кърмещите им майки да имат „нормални“ нива на В12, защото, също като при бременността, няма как ефективно да се мобилизират натрупаните в организма запаси от В12, които да компенсират недостига в храната. „Следователно, дори майки, които неотдавна са станали веганки и нямат хематологични или биохимични данни за дефицит на В12, излагат кърмачетата си на риск от такъв недоимък“, пишат хематологът Джулиан Дейвис и колегите му (14). Рискът още повече се утежнява от факта, че бебетата с дефицит на В12 често развиват анорексия и отказват твърда храна, което кара майките им да ги кърмят още по-дълго и съответно да задълбочат проблема.

Макар при веганките и вегетарианките да има най-голяма опасност от недоимък на В12, дори майките, които приемат големи количества месо и други животински продукти, могат да страдат от дефицит, без да подозират. С най-висок риск са жените с недиагностицирана пернициозна анемия, претърпелите гастроинтестинални операции (включително такива за намаляване на теглото като стомашен байпас), тези с фамилна анамнеза за пернициозна анемия, хранещите се непълноценно по време на бременността и пациентките с автоимунни разстройства или малабсорбция (например глутенова ентеропатия). Но дори и жена, която няма нито един от тези рискови фактори и изглежда напълно здрава, може да не осигурява В12 на детето си.

Неотдавнашно изследване показа, че една трета от бебетата развиват високи нива на ММК до шестседмична възраст – възможен признак на недостатъчен В12. „Интересното е – казват учените, – че изследвахме последователни бременности на здрави, добре хранещи се майки на всеяден, невегетариански режим, и дори сред тях открихме биохимични данни за дефицит на кобаламин [В12].“ (19)

Това важи с особена сила за непървородни бебета и според учените показва, че „честотата на нарушен кобаламинов статус в неонаталния период може би се подценява“ – грешка, която води до трудно доловими, но трайни неврологични увреждания на десетки хиляди деца.

Ето защо сме убедени, че при всички бременни жени в риск трябва да изследват серумен В12 и ММК в урина, особено ако планират да кърмят бебетата си. *(*Според някои данни серумният В12 дава фалшиво положителни резултати по време на бременност (ниски стойности при липса на дефицит), но заради това спорно твърдение недоимъкът на В12 при бременните често се подценява и излага на голям риск както майките, така и децата им.) Изследването е особено важно за бременните момичета в тийнейджърска възраст, които често се хранят непълноценно. Неотдавнашно проучване на 58 бременни подрастващи показа подоптимални нива на серумен В12 при 25 от тях. (20)

В около 40 % от случаите неспособността на двойката да зачене се дължи на стерилитет при мъжа. Тук витамин В12 отново играе значителна роля, и отново като цяло пренебрегвана от медиците.

Връзката между мъжкия стерилитет и недостига на В12 доби известност през 80-те години на XX век, когато бе съобщено за изследване, в което 27 % от мъжете с брой на сперматозоидите под 20 милиона успяват да ги повишат до над 100 милиона след терапия с 1000 g витамин В12 дневно (8). Проучването е проведено в Япония от учени, публикували серия от клинични и лабораторни изследвания, показващи благотворните ефекти на В12 върху броя на сперматозоидите.

Кобаламиновият дефицит може да причини също така импотентност и еректилна дисфункция при мъжете вследствие увреждането на нервите на пениса, поради което постигането или задържането на ерекцията става невъзможно.

Редовно виждаме общопрактикуващи лекари, интернисти и уролози да предписват лекарства на пациенти с еректилна дисфункция. Виждаме и как отдават проблема на други болестни процеси като например диабет, импотентност или инконтиненция. Обикновено не се сещат, че причината или една от причините може да е недоимък на В12. Това е огромна и трагична грешка, защото този дефицит се среща все по-често с напредване на възрастта, особено ако мъжът страда от еректилна дисфункция.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Bennett, M. Vitamin B12 deficiency, infertility and recurrent fetal loss. Journal of Reproductive Medicine 2001, 46(3):209-12.
2. Pizzorno, J., Murray, M. “Male Infertility,” in Textbook of Natural Medicine, Bastyr University, 1993 (online), http://www.healthy.net/library/books/textbook/Section6/MALEIN.PDF
3. Bennett, M. Vitamin B12 deficiency, infertility and recurrent fetal loss. Journal of Reproductive Medicine 2001, 46(3):209-12.
4. Menachem, Y., Cohen, A.M., Mittelman, M. Cobalamin deficiency and infertility. American Journal of Hematology, 1994, 46(2):152.
5. El-Nemr, A., Sabatini, L., Wilson, C., Lower, A.M., Al-Shawaf, T., Grudzinska, J.G. Vitamin B deficiency and IVF. Journal of Obstetrics and Gynecology 1998, 18(2):192-3.
6. Sanfilippo, J., Liu, Y. Vitamin B deficiency and infertility: Report of a case. International Journal of Fertility 1991, 36(1):36-8.
7. Raziel, A., Kornberg, Y., Friedler, S., Schachter, M., Sela, B.A., Ron-El, R. Hypercoaguble thrombophilic defects and hyperhomocysteinemia in patients with recurrent pregnancy lost. American Journal of Reproductive Immunology 2001, 45(2):65-71.
8. Sandler, B., Faragher, B. Treatment of oligospermia with vitamin B12. Infertility 1984, 7:133-8, цит. в: Pizzorno, J., Murray, M. “Male Infertility,” in Textbook of Natural Medicine, Bastyr University, 1993. (online), http://www.healthy.net/library/books/textbook/Section6/MALEIN.PDF
9. Oshio, S., Ozaki, S., Ohkawa, I., Tajima, T., Kaneko, S., Mohri, H. Mecobalamin promotes mouse sperm maturation. Andrologia 1989, 21(2):167-73.
10. Kumamoto, Y., et al. Clinical efficacy of mecobalamin in treatment of oligospermia. Results of a double-blind comparative clinical study. Acta Urological Japan 1988, 34:1109-32, цит. в: Pizzorno, J., Murray, M. “Male Infertility,” in Textbook of Natural Medicine, Bastyr
11. Isoyama, R., Baba, Y., Harada, H., Kawai, S., Shimizu, Y., Fujii, M., Fujisawa, S., Takihara, H., Koshido, Y., Sakatoku, J. Clinical experience of metyhylcobalamin (CH3-B12)/clomiphene citrate combined treatment in male infertility. Hinyokika Kiyo 1986, 32(8):1177-83.
12. Isoyama, R., Kawai, S., Shimizu, Y., Harada, H., Takihara, H., Baba, Y., Sakatoku, J. Clinical experience with methylcobalamin (CH3-B12) for male infertility. Hinyokika Kiyo 1984, 30(4):581-6.
13. Kawata, T., Tamiki, A., Tashiro, A., Suga, K., Kamioka, S., Yamada, K., Wada, M., Tanaka, N., Tadakoro, T., Maekawa, A. Effect of vitamin B12 deficiency on testicular tissue in rats fed by pair-feeding. International Journal of Vitamin and Nutrition Research 1997, 67(1):17-21.
14/ Oshio, S., Yazaki, T., Umeda, T., Ozaki, S., Ohkawa, I., Tajima, T., Yamada, T., Mohri, H. Effects of mecobalamin on testicular dysfunction induced by X ray irradiation in mice. Nippon Yakurigaku Zasshi 1991, 98(6):483-90.
15. Gräsbeck, R. Infertility – folate, cobalamin and other micronutrients [evaluation]. Rondel 2002; 10. URL: www.rondellen.net.
16. Misra, U.K., et al. Bladder dysfunction in subacute combined degeneration: a clinical, MRI and urodynamic study. J Neurol. 2008 Dec; 255(12):1881-8.

Когато дефицитът на B12 води до психични нарушения ?

НА ВНИМАНИЕТО НА КОЛЕГИТЕ НЕВРОЛОЗИ!
Специализирана медицинска информация – резюме на по-важните факти от научно-популярната монография на м.с. С. Пачолок и д-р Дж. Стюарт „А дали не е В12” – издат. „Кибеа” 2016 г.

Резюме със съкращения на Четвърта глава: Нима си губя ума? Когато дефицитът на B12 води до психични нарушения

Осемдесет до деветдесет процента от нелекуваните пациенти [страдащи от децифит на В12] ще развият нарушения на нервната система.

д-р Е. Стив Роуч, д-р Уилям Т. Маклийн (1)

Обобщаването на многобройни научни изследвания през последните десетилетия показва, че дефицитът на В12 е много разпространен не само сред хората в напреднала и средна възраст, но и сред тийнейджърите, децата и бебетата. От него страдат без да знаят, 20 процента от хората над 60 години (а според едно ново проучване – 40 процента от хората в напреднала възраст с тежки психични неврологични и или други физически проблеми). Хиляди малки деца, тийнейджъри и младежи имат гранични нива на В12, под необходимите за оптималното функциониране на мозъка. Милиони хора, на които е лепнат етикет „Алцхаймер“, „множествена склероза“, „ранен Паркинсон“, „аутизъм“, „обучителни затруднения“, „депресия“, „биполярно разстройство“, „загуба на зрението“, „шизофрения“, „диабетна невропатия“ и други тежки, често нелечими болести, всъщност може би са жертви на лесно откриваемия, подлежащ на терапия и напълно лечим в ранните си етапи дефицит на В12.

психични болести и Б12

Учените от Университета „Тъфтс“, които анализират данните от мащабното изследване Framingham Offspring Study, установяват, че близо 40 % от участниците на възраст между 26 и 83 години имат плазмени нива на В12 в долната граница на нормата, при която много хора започват да проявяват неврологични симптоми. Почти 9 % страдат от изявен дефицит, а 16 % – почти дефицитни нива. Интересен е и фактът, че ниският серумен В12 е среща толкова често при младите участници, колкото и при тези в напреднала възраст (1).

Неотдавнашно изследване показа, че 40 % от хоспитализираните пациенти в напреднала възраст имат ниски или гранични стойности на серумния В12 (2).

При над 80 % от дългогодишните вегани, които не си набавят допълнително В12, и над 50 % от дългогодишните вегетарианци се забелязват признаци, подсказващи дефицит на В12 (3,4).

През юни 2009 г. Центровете по контрол на заболяванията докладваха, че дефицит на В12 се наблюдава при един на всеки 31 души над 50-годишна възраст (5). Нещо повече: тази тревожна статистика подценява действителното разпространение на недостига на В12. Причината е, че учените дефинират дефицита като серумен В12 под 200 pg/ml. Добре документирано е, че много хора с нива между 200 и 350 pg/ml всъщност страдат от дефицит на витамин В12 (6,7,8).

В рутинната неврологична практика липсва акцентът за една смъртоносна мимикрия: дефицитът на В12 често се маскира като множествена склероза и други неврологични заболявания.

Симптоматичните сходства между МС и демиелинизиращ процес вследствие на хроничен дефицит на В12 са очебийни, но има една съществена разлика. Когато увреждането на миелина е резултат от дефицит на В12, можем да излекуваме всички симптоми на пациента, стига да хванем проблема навреме. Ето защо би било разумно невролозите винаги първо да изключват дефицит на В12 при пациенти с подозрение за МС. Въпреки това сегашните стандарти не изискват такова изследване и съответно мнозина не го правят, нито пък прилагат пробни инжекции (всеки ден или два пъти седмично) с високи дози метил- или хидроксо-В12.

Точната диагноза изисква редица изследвания, които ясно да потвърдят или отхвърлят дефицит на В12 (вж. списъка в края на тази глава). Дори „категоричната“ диагноза на МС въз основа на аномални находки с магнитнорезонансна томография не изключва нуждата от изследване. Както отбелязва д-р Робърт Шилинг: „Въпреки че МРТ е значителен напредък в диагностицирането на множествената склероза, находките не са 100 % специфични и на тях не може да се разчита за диференцирането между МС и кобаламинов дефицит [В12] или друго състояние.“ (16)

Неврологичните симптоми на недостига на В12 при хора в млада и средна възраст са много сходни с тези при по-възрастните пациенти и включват:

– Безчувственост, изтръпване или парене в дланите, стъпалата, крайниците или торса, често взимани погрешно за диабетна невропатия или хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия;
– Тремор, често диагностициран погрешно като есенциален тремор или предпаркинсонова болест;
– Мускулна слабост, парестезия и парализа, отдавани понякога на синдрома на Гилен-Баре;
– Болка, умора и слабост, често определяни като „синдром на хроничната умора“;
– Синдром на треперещия крак;
– Объркване и замъгленост на ума, често бъркани с ранна деменция или болест на Алцхаймер;
– Нестабилност, световъртеж и парестезия, често бъркани с множествена склероза;
– Слабост в крайниците, непохватност, мускулни крампи, потръпване, трудно повдигане на ходилата, често бъркани с латерална амиотрофична латерална склероза (ЛАС);
– Смущения в зрението, загуба на зрение, слепота;
– Психиатрични симптоми – депресия и психоза.

Напоследък зачестяват съобщения за пациенти с тежки, трайни неврологични увреждания, защото дефицитът на В12 е бил погрешно взет за друго нарушение като множествена склероза, диабетна невропатия, амиотрофична латерална склероза и дори синдром на Гилен-Баре“, пишат д-р Робърт Шилинг и д-р Уилям Уилямс още през 1995 г. Един от собствените случаи на Шилинг е жена, диагностицирана осем месеца по-рано с МС от друг лекар. Изследването, назначено от Шилинг, показва категорично, че пациентката страда от недостиг на В12, а не от множествена склероза. (17)

През 2000 г. д-р Ерик Норман съобщава за шест млади жени, които научният му екип диагностицира с дефицит на В12, три от които първоначално са били подозирани за множествена склероза. Предишните лекари на тези три пациентки били озадачени и забавили диагнозата поради сходствата между МС и недостига на В12, както и поради младата възраст на жените. „Тази група заслужава повече изследвания, защото не се смята за предразположена към кобаламинов дефицит [В12]“, коментира Норман. Правилното лечение на шестте пациенти довело до почти пълното възстановяване на две от тях и частично възстановяване при още една. Степента на подобрение при две от другите жени не може да бъде преценена, защото изследването е публикувано в самото начало на терапията, а последната жена още не била развила значими неврологични симптоми. (18)

Колко ли подобни случаи на дефицит на В12 се диагностицират погрешно като МС или се поставя друга неточна неврологична диагноза? Не знаем, но съобщенията в медицинската литература ясно показват, че не става дума за изолиран проблем.

С уважение
Доц. д-р Мария Папазова, доктор по медицина


Приложение:

Бибилиографията от съответната глава на манографията:

1. Roach, E. Steve, McLean, William T. Neurologic disorders of B12 deficiency. American Family Physician, 1982, 25:111-115.
2. Heath, Thomas. Pernicious anemia: One man’s journey through the baffling world of medical diagnosis. Washington Post, Feb. 22, 2000, p. Z-12.
3. Schilling, R. F., Williams, W. J. Vitamin B12 deficiency: Underdiagnosed, overtreated? Hospital Practice, July 15, 1995, 47-54.
4. Wilhelm, H., Grodd, W., Schiefer, U., Zrenner, E. Uncommon chiasmal lesions: demyelinating disease, vasculitis, and cobalamin deficiency. German Journal of Ophthalmology, 1993, 2:234-40.
5. Hotchkiss, J. Vitamin B12 – A Controversial Vitamin (conference presentation). June, 2001, Society for Orthomolecular Medicine, San Francisco.
6. Kumar, S. Vitamin B12 deficiency presenting with and acute reversible extrapyramidal syndrome. Neurol India, 2004; 52:507-509.
7. Kumar, S. Recurrent seizures: An unusual manifestation of vitamin B12 deficiency. Neurol India [serial online] 2004 [cited 2010 Jan 19]; 52:122-3. http://www.neurologyindia.com/text.asp?2004/52/1/122/6721.
8. Turner, M. R., Talbot, K. Functional vitamin B12 deficiency. Pract Neurol 2009; 9:37-45.
9. Kalita, J., Misra, U.K. Vitamin B12 deficiency neurological syndromes: correlation of clinical, MRI and cognitive evoked potential. J Neurol 2008; 255:353-9.
10. Matrana, M. R., Gauthier, C., Lafaye, K.M. Paralysis and pernicious anemia in a young woman. J La State Med Soc 2009 Jul-Aug; 161(4):228-32.
11. Isajiw, G. To peg or not to peg: A case of a hospice referral for vitamin B12 deficiency. The Linacre Quarterly 76(2) May 2009:212-217.
12. Paul, I., Reichard, R. R. Subacute combined degeneration mimicking traumatic spinal injury. Am J Forensic Med Pathol 2009;30:47-48.
13. Svenson, J. Case Report: Neurologic disease and vitamin B12 deficiency. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 987.e3-987.e4.
14. Carmel, R., Watkins, D., Goodman, S.I., Rosenblatt, D.S. Hereditary defect of cobalamin metabolism (cblG mutation) presenting as a neurologic disorder in adulthood. New England Journal of Medicine 1988, 318(26):1738-41.
15. Trojano, M., Paolicelli, D. The differential diagnosis of multiple sclerosis: Classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes. Neurological Sciences 2001 Suppl 2:S98-102.
16. Schilling, R.F., Williams, W.J. Vitamin B12 deficiency: Underdiagnosed, overtreated? Hospital Practice, July 15, 1995, 47-54.
17. Ibid.
18. Norman, E.J. Cobalamin (vitamin B12) deficiency identified in young, Caucasian women. Blood, 2000, 96 (11):8b.
19. Payinda, G., Hansen, T. Vitamin B(12) deficiency manifested as psychosis without anemia. American Journal of Psychiatry 2000, 157:660-61.
20. Информация от лекар, публикувана в Neurology and Neurosurgery Forum в отговор на въпрос. На въпросите във форума отговарят лекари от Cleveland Clinic (една от големите болници в САЩ).
21. Goodkin, D.E., et al. Serum cobalamin deficiency is uncommon in multiple sclerosis. Archives of Neurology 1994, 51:1110-14.
22. yvonnekai.blogspot.com/2010/11/service-dog.html.
23. Kira, Jun-ichi, Tobimatsu, Shozo, Goto, Ikuo. Vitamin B12 metabolism and massive-dose methyl vitamin B12 therapy in Japanese patients with multiple sclerosis. Internal Medicine 1994, 33:82-86.
24. Sandyk, R., Awerbuch, G.I. Vitamin B12 and its relationship to age of onset of multiple sclerosis. International Journal of Neuroscience (England) Jul-Aug 1993, 71:93-9.
25. Kira, Jun-ichi, Tobimatsu, Shozo, Goto, Ikuo. Vitamin B12 metabolism and massive-dose methyl vitamin B12 therapy in Japanese patients with multiple sclerosis. Internal Medicine 1994, 33:82-86.
26. Matrana, M.R., Gauthier, C., Lafaye. K.M. Paralysis and pernicious anemia in a young woman. J La State Med Soc 2009 Jul-Aug; 161(4):228-32/
27. Adams and Victor’s Principles of Neurology (2001), 7th Ed. Maurice Victor and Allan H. Ropper, Ch. 41 – Diseases of the Nervous System due to Nutritional Deficiency, pp. 1218-1223; McGraw-Hill.

Инсулт, сърдечни заболявания и други съдови проблеми: В12 и хомоцистеинът

НА ВНИМАНИЕТО НА КОЛЕГИТЕ КАРДИОЛОЗИ!
Специализирана медицинска информация от научно-популярната монография на м.с. С. Пачолок и д-р Дж. Стюарт „А дали не е В12” – издат. „Кибеа” 2016 г.

Резюме със съкращения на Пета глава: Инсулт, сърдечни заболявания и други съдови проблеми: В12 и хомоцистеинът

Високият хомоцистеин може да повиши риска от инфаркт колкото и високият холестерол.

Лаборатории Abbot (1)

В последните години, учените, изследващи причините за сърдечносъдовите заболявания, се съсредоточиха върху един конкретен виновник за всички поражения върху сърдечносъдовата система – хомоцистеина. Рисков фактор, открит още преди тридесет години, но недостатъчно известен на повечето лекарите в здравната система. Увеличеното съдържание на аминокиселината хомоцистеин повишава значимо риска от коронарна болест, инфаркт, инсулт, дълбока венозна тромбоза и други смъртоносни съдови проблеми. Хомоцистеинът е наречен „холесторолът на следващия век“ (2).

hearth b12 cardio

Какво общо има това с витамин В12? Връзката е непосредствена!

Именно В12 позволява на друг важен нутриент – фолатът, да превръща хомоцистеина в нетоксична аминокиселина. Когато нивото на В12 намалее значително, този процес се нарушава и хомоцистеинът рязко се покачва, успоредно с риска от сърдечен или мозъчен инцидент.

През 2009 г. приблизително 785 000 американци са претърпели нов инфаркт, а около 470 000 са имали рецидив. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) отбелязват: „Приблизително на всеки 25 секунди един американец претърпява коронарен инцидент, а на всяка минута един умира от такъв“ (19). У нас каританата не е по-различна. Затова е непонятно, че откриването на връзката между хомоцистеина и сърдечносъдовите заболявания преди повече от четири десетилетия не е предизвикало лавина от научни изследвания и усилия за лечение.

Откъде идва тази пропаст между откритията и практическото им приложение? В отговора са замесени политика, алчност и умишлено прикриване на първите достоверни научни изследвания.

През 60-те години на XX век д-р Килмър Маккъли, патолог в Медицинския факултет на Харвардския университет, изследвал група деца, претърпели инсулти или тромбози и открил при всичките генетичен проблем, водещ до изключително високи нива на хомоцистеина, които от своя страна значително увеличават риска и „подмладяват” сърдечносъдовите проблеми, типични за възрастните хора. Впоследствие ученият провел десетки генетични изследвания и установил, че възрастните, при които нивото на хомоцистеин е повишено поради неправилно хранене, лоша усвояемост на В12, веганство, стомашно-чревни операции и др., или тези с генетични вариации, които ги правят податливи на дефицит на фолат, витамин В6 и /или В12 се намират в групата със значително по-висок риск от сърдечносъдови заболявания. Според д-р Маккъли, елементарната витаминна терапия може да спаси много кардиологични пациенти от инфаркт, инсулт и тромбоза.

Събраните данни от многобройните си проучвания д-р Маккъли изнася публично пред медицинския свят през 1969 г. По това време обаче медицинската общност е изцяло погълната от тезата за вредата от холестерола и неговата „пагубна роля” като основен рисков фактор за сърдечносъдовите заболявания. Холестероловата кампания фокусира всички средства за научни изследвания и парите на фармацевтичните компании. Заключението на д-р Маккъли, че холестеролът не е главният виновник за сърдечните заболявания, (това беше потвърдено блестящо в последните години!) веднага бива охулено. Принуден е да напусне Харвард и изследванията му потъват в прах. Въпреки това, той тихо продължава кръстоносния си поход за информиране на света относно патогенетичната роля на хомоцистеина в развитието на сърдечносъдовите заболявания.

Днес, над тридесет години по-късно, тази връзка е доказана от учени по целия свят, а старите колеги на Маккъли признават, че той е изпреварил времето си. „Наблюдаваме лавина от публикации – казва д-р Маккъли. – Всеки месец излизат по двадесет – тридесет статии. Според една статистика, която видях, към момента има над 1500 публикации за хомоцистеина и сърдечносъдовите заболявания.“ (20)
„Изследванията на д-р Маккъли са повратна точка в здравната наука – пише списание Journal of Longevity. – Без неговата упоритост въпреки критиките на колегите му, ролята на хомоцистеина в кардиоваскуларната патология можеше да остане скрита.“ (21)

И въпреки това, на практика в момента, все още съветваме пациентите с кардиологичен риск да се движат, да преустановят пушенето и да отслабнат, като при това им изписваме и статини за потискане на холестероловата синтеза…А статистиката ясно сочи, че повече от една четвърт от починалите от инфаркт, не са имали нито един от тези рискови фактори (25). Аналогично, хиляди хора всяка година претърпяват инсулти, тромбози или други подобни проблеми, при това във все по-млада възраст, макар да изглеждат съвършено здрави. Много от тях носят често срещаните генетични вариации, открити и описани от д-р Маккъли, които предизвикват опасно повишаване на хомоцистеина. При тях ранното и точно изследване за висок хомоцистеин и нисък В12 може да означава разликата между ранната смърт и здравето и дълголетието.

Какви са действителните рискове от повишения хомоцистеин?

Изследванията показват, че лекото или умерено повишаване на хомоцистеина може да бъде причинено от генетични дефекти или хранителен недостиг на В12, фолат или В6. То е независим рисков фактор за инсулт, инфаркт, тромбози и периферна артериална болест. Специалистът по В12 д-р Ралф Грийн отбелязва: „На всяко увеличение с 5 mcrmol/l на общия плазмен хомоцистеин (приблизително 1 стандартно отклонение от средното за здравото население) съответства повишаване с около 40 % на относителния риск от коронарна болест. Това нарастване е сравнимо с риска от същото пропорционално увеличение на холестерола и приравнява хомоцистеина и холестерола като рискови фактори за исхемична болест на сърцето. Относителният риск за церебралносъдова и периферна артериална болест, свързан с повишения хомоцистеин, изглежда по-висок дори от този за коронарната болест.“ (4)

Проучванията в последните години сочат,, че повишаването на хомоцистеина предшества възникването на болестта (5). Това ясно говори, че хомоцистеинът не е маркер за сърдечносъдов проблем, а активно участва в патогенетичната каскада. Той доказано уврежда съдовия ендотел, отключва атерогенезата и антагонизара съдовите ефекти на азотния оксид. Подробни биохимични и актуални патогенетични и клинични проучвания може да се намерят в посочената глава на монографията.

От високи нива на хомоцистеин страдат между 5 и 10 % от населението и 30-40 % от хората в напреднала възраст (6). Като цяло по-високи нива се наблюдават при мъжете, отколкото при жените, и при пушачите, отколкото при непушачите, като значима роля се отдава на генетичните фактори. Някои лекарства също повлияват концентрацията на В12 и респективно тази на хомоцистеина. При пациентите с бъбречна патология, първоначалната причина, независимо от другите фактори, е ниското ниво на фолат и/или В12 или, в по-малка степен, на витамин В6.

Все повече лекари осъзнават рисковете от високия хомоцистеин и ползите от терапията с фолиева киселина. За съжаление, малцина познават решаващата роля на витамин В12 за детоксикацията от излишния хомоцистеин. Това е сериозен пропуск, защото пациентите с висок хомоцистеин често се повлияват пълноценно само при терапия с големи дози В12. Причината е, че хората с дефицит на В12 не усвояват правилно фолиевата киселина и в резултат на това голяма част от нея остава в недостъпна форма. Ето защо в програмата за понижаване на нивата на хомоцистеин задължително трябва да се включи изследване за недостиг на В12 и при нужда – субституираща терапия с метилкобаламин.

Провеждането на лечение би трябвало да бъде подкрепено от предварителни изследвания на активната концентрация на В12. Тук именно възниква най-сериозният практически проблем: дори всички лекари в мрежата да бъдат актуално информирани по този жизненоважен за пациентите и за тях и семействата им проблем – засега в световен мащаб не съществуват унифицирани и доказано достоверни биохимични тестове за установяване на действителната активна концентрация на В12 в човешкия организъм. В допълнение към затрудненията от разнородните лабораторни изследвания (у нас не се изследва холотранскобаламин, а само плазмения В12; много рядко се прави кръвен тест и на ММК, който обаче е достоверен само в сутрешна урина и т.н.), общоприетите в момента референтни граници на В12 в световен мащаб на практика се оказват силно занижени. Пардоксален е фактът, че обичайната горна граница от около 400 пикограма/мл плазма се явява в действителност долногранична стойност, при която често се изявяват неврологичните и симптоми от страна на другите физиологични системи.

Инициативата „България без дефицит на В12” поставя този жизненоважен проблем за обсъждане пред българската медицинска общественост и се надява на Вашата компетентна подкрепа.

С уважение
Доц. д-р Мария Папазова, доктор по медицина

Приложение:
Бибилиографията от съответната глава на манографията:

1. Abbot Laboratories, http://www.abbott.com. my/t_healthv_main.html.
2. “Hot health tips,” USC Care Medical Group, http://usc.edu/health/uscp/hhtsuddenheart.html.
3. Nygard, O., Nordrehaug, J.E., Refsum, H., Ueland, P.M., Farstad, M., Vollset, S.E. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. New England Journal of Medicine 1997, 337:230-6.
4. Carmel, R., Green, R., Rosenblatt, D.S., Watkins, D. Update on cobalamin, folate, and homocysteine. Hematology 2003(1):62-81.
5. O’Callaghan, P., Graham, I. Update on homocysteine. Heartwise (Irish Heart Foundation), Winter 2000.
6. Booth, G.L., Wang, E.E. Preventive health care 2000 update: Screening and management of hyperhomocysteinemia for the prevention of coronary artery disease events. The Canadian Task Force on Preventive Health Care. Canadian Medical Association Journal 2000, 163(1):21-9.
7. Kark, J.D., Sinnreich, R., Rosenberg, I.H., Jacques, P.F., Selhub, J. Plasma homocysteine and parental myocardial infarction in young adults in Jerusalem. Circulation 2002, 105(23):2725-9.
8. Stampfer, M.J., Malinow, M.R., Willett, W.C., Newcomer, L.M., Upson, B., Ullmann, D., Tishler, P.V., Hennekens, C.H. Journal of the American Medical Association 1992, 268(7):877-81.
9. Nygard, O., Nordrehaug, J.E., Refsum, H., Ueland, P.M., Farstad, M., Vollset, S.E. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. New England Journal of Medicine 1997, 337:230-6.
10. Stubbs, P.J., Al-Obaidi, M.K., Conroy, R.M., Collinson, P.O., Graham, I.M., Noble, M. Effect of plasma homocysteine concentration on early and late events in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2000, 102:605-10.
11. Wald, D.S., Law, M., Morris, J.K. Homocysteine and cardiovascular disease: Evidence on causality from a meta-analysis. British Medical Journal 2002, 325:1202.
12. Kittner, S. J., Giles, W.H., Macko, R.F., Hebel, J.R., Wozniak, M.A., Wityk, R.J., Stolley, P.D., Stern, B.J.m Sloan, M.A., Sherwin, R., Price, T.R., McCarter, R.J., Johnson, C.J., Earley, C.J., Buchholz, D.W., Malinow, M. R. Homocyst(e)ine and risk of cerebral infarction in a biracial population: The stroke prevention in young women study. Stroke 1999, 30(8):1554-60; “Study links vitamin B deficiency to risk of stroke in younger women.” Doctor’s Guide, August 30, 1999, http://www.docguide.com.
13. Sato, Y., Kaji, M., Kondo, I., Yoshida, H.m Satoh, K., Metoki, N. Hyperhomocysteinemia in Japanese patients with convalescent stage ischemic stroke: Effect of combined therapy with folic acid and mecobalamine. Journal of the Neurological Sciences 2002, 202(1-2):65-8.
14. MacMahon, M., Kirkpatrick, C., Cummings, C.E., Clayton, A., Robinson, P.J., Tomiak, R.H., Liu, M., Kush, D., Tobert, J. Nutrition, Metabolism, and Cardiovascular Diseases 2000, 10(4):195-203.
15. Schnyder, G., Roffi, M., Flammer, Y., Pin, R., Hess, O.M. Effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid, vitamin B(12), and vitamin B(6) on clinical outcome after percutaneous coronary intervention. The Swiss Heart Study: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 2002, 288(8):973-9.
16. Schnyder, G., Roffi, M., Pin, R., Flammer, Y., Lange, H., Eberli, F. R., Meier, B., Turi, Z.G., Hess, O.M. Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. New England Journal of Medicine 2001, 345(22):1593-600.
17. Yap, S., Boers, G.H., Wilcken, B., Wilcken, D.E., Brenton, D.P., Lee, P.J., Walter, J.H., Howard, P.M., Naughten, E.R. Vascular outcome in patients with homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency treated chronically: a multicenter observational study. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2001, 21(12):2080-5.
18. Ueland, P.M., Refsum, H., Beresford, S.A.A., Vollset, S.E. The controversy over homocysteine and cardiovascular risk. American Journal of Clinical Nutrition 2000, 72:324-32.
19. Статистиката е взета от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (Centers for Disease Control and Prevention). Февруари е Месец на сърцето в САЩ: http://www.cdc.gov/features/heart-month/
20. Цитатите са взети от разговора на Dr. McCully с Richard Passwater, Ph.D., в NutritionFocus.com, http://www.nutrtionfocus.com/nutrition_library/homocysteine.html, и от Bucco, Gloria, “Kilmer McCully, M.D., connects homocysteine and heart disease,” Nutrition Science News, July 1999.
21. Yutsis, P. Homocysteine or cholesterol: Which is more deadly? Journal of Longevity, http://www.journaloflongevity.com/JOLWeb/Archives/86/deadly.html.
22. Chambers, J. C., Ueland, P. M., Obeid., O.A., Wrigley, J., Refsum, H., Kooner, J.S. Improved vascular endothelial function after oral B vitamins. An effect mediated through reduced concentrations of free plasma homocysteine. Circulation 2000, 102:2479-83.
23. Mitchell, Tedd. At the heart of a family mystery. USAweekend.com, Feb. 25, 2001.
24. http://www.abbott.com/my/t_healthv_main.html.
25. Ibid.
26. Случая на тази жена откриваме в: Chan, H.H.W., Douketis, J.D., Nowaczyk, M.J. Acute renal vein thrombosis, oral contraceptive use, and hyperhomocysteineimia. Mayo Clinic Proceedings 2001, 76:212-214.
27. Информацията почива на: Herrmann, W., Knapp, J-P. Hyperhomocysteinemia: A new risk factor for degenerative diseases. Clinical Laboratory 2002, 48-471-81; Krumdieck, C.L., Prince, C.W. Mechanisms of homocysteine toxicity on connective tissues: Implications for the morbidity of aging. Journal of Nutrition 2000, 130(2S Suppl):365-S-368S; Romagnuolo, J., Fedorak, R.N., Dias, V.C., Bamforth, F., Teltscher, M. Hyperhomocysteinemia and inflammatory bowel disease: Prevalence and predictors in a cross-sectional study. American Journal of Gastroenterology 2001, 96(7):2143-9; Kark, J.D., Selhub, J., Bostom, A., Adler, B., Rosenberg, I.H. Plasma homocysteine and all-cause mortality in diabetes. The Lancet 1999, 353:1936-7; Agullo-Ortuno, M.T., Albaledejo, M.D., Parra, S., Rodriguez-Manotas, M., Fenollar, M., Ruiz-Espejo, F., Tebar, J., Martinez, P. Plasmatic homocysteine concentration and its relationship with complications associated to diabetes mellitus. Clinica Chimica Acta 2002, 326(1-2):105-12.
28. Cotter, A.M., Molloy, A.M., Scott, J.M. Daly, S.F. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: a risk factor for the development of severe preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001, 185(4):781-5.
29. Elian, K.M., Hoffer, L.J. Hydroxocobalamin reduces hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease. Metabolism 2002, 51(7):881-6.
30. Koyama, K., Usami, T.m Takeuchi, O., Morozumi, K., Kimura, G. Efficacy of methylcobalamin on lowering total homocysteine plasma concentrations in haemodialysis patients receiving high-dose folic acid supplementation. Nephrology, Dialysis, Transplantation 2002, 17(5):916-22.
31. Perna, A.F., Castaldo, P., Ingross, D., De Santo, N. Homocysteine, a new cardiovascular risk factor, is also a powerful uremic toxin. Journal of Neurology 1999, 12:230-40.
32. Ibid.
33. Chambers, J.C., Ueland, P.M., Obeid, O.A., Wrigley, J., Refsum, H., Kooner, J.S. Improved endothelial function after oral B vitamins: An effect mediated through reduced concentrations of free plasma homocysteine. Circulation 2000, 102:2479-83.
34. Melhem, A., Desai, A., Hofmann, M.A. Acute myocardial infarction and pulmonary embolism in a young man with pernicious anemia – induced severe hyperhomocysteinemia. Thromb J. 2009, May 13, 7:5.
35. Calera, A., Mora, J., Kotler, M., Eiger, G. Pulmonary embolism in a patient with pernicious anemia and hyperhomocysteinemia. Chest. 2002 Oct.; 122(4):1487-8.
36. Kupeli, E., Cengiz, C., Cila, A., Karnak, D. Hyperhomocysteinemia due to pernicious anemia leading to pulmonary thromboembolism in a heterozygous mutation carrier. Clin Appl Thromb Hemost. 2008 Jul.; 14(3):365-8.
37. Leemann, B., Boughanem, N., Schnider, A. Ischemic, an uncommon complication of Biermer disease (pernicious anemia). Rev Neurol (Paris). 2006 Oct., 162(1):1007-10.
38. Goette, A. et al. Aortic thrombus and pulmonary embolism in a patient with hyperhomocysteinemia. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2006 Jul; 3(7):396-9.
39. Quinlivan, E.O., McPartlin, J., McNulty, H., Ward, M., Strain, J.J., Weir, D.G., Scott, J.M. Importance of both folic acid and vitamin B12 in reduction of risk of vascular disease. Lancet 2002, 359(9302):227-8.
40. Saravanan, P., Yajnik, C.S. Role of maternal B12 on the metabolic health of the offspring: a contributor to the diabetes epidemic? Br J Diabetes Vasc Dis 2010;10:109-114.
41. Ibid.
42. Antony, A.C. Megaloblastic anemias. В: R. Hoffman, et al. Hematology: Basic Principles and Practice, 3rd ed., 2000, Philadelphia: Churchill Linvingstone