Факти за дефицит на B12 при деца и бебета

1. Недостигът на В12 по време на бременността се свързва с неблагоприятни последици, в т.ч. дефекти на невралната тръба, преждевременно раждане, вътреутробно изоставане в развитието, повтарящи се спонтанни аборти.

2. Най-често срещаната причина за дефицит на В12 при малките деца е хранителен недостиг на майката и обикновено се проявява между 4 и 8-месечна възраст.

3. Витамин В12 е необходим за нормалния растеж и развитие на бебетата и децата.

4. Ясно са документирани случаи на лезии в главния и гръбначния мозък вследствие кобаламинов дефицит.

5. Ако не бъде лекуван, недоимъкът на В12 може да причини неврологични увреждания, които при липса на навременна диагноза могат да останат трайни. Бебетата са по-уязвими към трайни увреждания.

6. Късно откритият дефицит на В12 води до по-нисък коефициент на интелигентност.

7. Дефицитът на В12 може да причини умствено изоставане.

8. Дефицитът на В12 може бързо да доведе до изоставане във физическото развитие, а ако не бъде своевременно лекуван – до кома и смърт.

9. Високите дози фолиева киселина маскират обичайните признаци на кобаламинов дефицит в кръвната картина (анемия и/или макроцитоза). Такива добавки се предписват на всички бременни жени.

10. Много жени в детеродна възраст имат недиагностицирана цьолиакия, автоимунна пернициозна анемия или дефицит на В12 вследствие други причини (най-вече хранителни). Техните деца са във висок риск от кобаламинов недоимък. Рискът от мозъчно увреждане нараства, ако майката кърми.

11. Децата, при които се установява недостиг на В12 и се назначава терапия, имат по-нисък коефициент на интелигентност, „което показва, че на даден етап може да е настъпило малко мозъчно увреждане: това може да се е случило в края на първите години от живота им, когато са показали регрес или забавяне в моторното развитие, или по време на дългите периоди без В12“ (McNicholl, B., Egan, B. Congenital pernicious anemia: effects on growth, brain, and absorption of B12. Pediatrics, Vol 42, Nol 1, July 1968:149-156). Според едно проучване на деца на вегетарианци пониженият коефициент на интелигентност е често срещан при деца с недоимък на В12 в ранното си развитие, дори впоследствие да са започнали да получават достатъчни количества от витамина.

12. Все по-често на бебета и малки деца се назначават инхибитори на протонната помпа заради гастроезофагеален рефлукс (ГЕР). Хроничната употреба на тези медикаменти води до дефицит на В12.

Ключови моменти в диагнозата при бебета

Недиагностицираният кобаламинов дефицит при бебетата води до необратими неврологични увреждания. Недоимъкът на В12 е прогресивен, свързан с различни увреждания на главния и гръбначния мозък и периферните нерви в зависимост от продължителността на състоянието. Този дефицит е една от малкото потенциално обратими причини за неврологични увреждания при своевременно установяване и правилно лечение. Ранната диагноза и терапия могат да предотвратят сериозни последици в дългосрочен план.

Дефицитът на витамин В12 при бебетата и малките деца може да има следните неврологични и хематологични признаци и симптоми:

– Забавяне в развитието
– Регрес в развитието
– Раздразнителност
– Слабост
– Хипотония
– Атаксия
– Апатия
– Тремор
– Миоклонус на главата, крайниците и езика
– Неволеви движения
– Гърчове
– Анорексия
– изоставане във физическото развитие
– Незадоволително наддаване на тегло
– Незадоволителен растеж на главата (микроцефалия)
– Незадоволителна социализация
– Незадоволителни моторни умения
– Забавяне в езиковото развитие
– Проблеми с говора
– Нисък коефициент на интелигентност
– Умствено изоставане
– Хематологични отклонения (не са задължителни)
– Макроцитоза
– Анемия
– Тромбоцитопения
– Панцитопения

Често срещани находки:

– Аномалии в компютърнотомографския образ на мозъка: церебрална мозъчна атрофия, уголемени вентрикули
– Аномалии в магнитнорезонанския образ на мозъка: церебрална мозъчна атрофия, уголемени вентрикули
– Аномалии в ЕЕГ: генерализирана бавна активност

От книгата А дали не е В12? Епидемия от погрешни диагнози с автори Сали Пачолок и Джефри Стюарт

Дефицит на витамин B12 при бебетата и децата

НА ВНИМАНИЕТО НА КОЛЕГИТЕ ПЕДИАТРИ

Специализирана медицинска информация – резюме на по-важните факти от научно-популярната монография на м.с. С. Пачолок и д-р Дж. Стюарт „А дали не е В12” – издат. „Кибеа” 2016 г.

Всяко бебе с необяснен проблем в развитието трябва да бъде незабавно изследвано за дефицит на витамин В12.

b12 аутизъм

Кобаламиновият дефицит (недоимъкът на витамин В12) е лесно лечимо заболяване, което често остава незабелязано при бебетата и малките деца и така значително повишава риска от трайно мозъчно увреждане. Ясно е документирано, че недостигът на В12 води до общо забавяне на развитието, хипотония, изоставане във физическите показатели, понижен коефициент на интелигентност, умствено изоставане. Децата с този дефицит имат проблеми с речта, езика, обучението и социалното общуване, както и с фината и грубата моторика. Магнитнорезонансната томография показва мозъчна атрофия и структурни аномалии, които често се коригират след терапия с В12. Ако обаче диагнозата бъде поставена късно, в много случаи дори след терапия остава трайно увреждане на интелектуалните функции, а когнитивното и езиковото развитие често е сериозно забавено.

Признаците и симптомите на дефицита на В12 в педиатрията често напомнят тези на разстройствата от аутистичния спектър. Макар медицинската литература да изобилства от случаи на забавяне в развитието и умствено изоставане вследствие недоимък на В12, не е известно колко деца, диагностицирани с разстройство от аутистичния спектър, всъщност страдат от неустановен кобаламинов дефицит. Наложително е здравните специалисти да назначават скрининг на всички рискови и симптоматични деца, за да се предотвратят погрешните диагнози, трайните мозъчни увреждания и доживотната инвалидност.

Разполагаме с ограничена информация за честотата на дефицита при по-големи деца в САЩ. Едно проучване на 3766 деца на възраст от 4 до 19 години (използващо данни от втората фаза на NHANES III 1991-1994) установява, че 1 на 200 деца имат серумен В12 под 200 pg/ml. Това ясно показва, че недоимъкът се среща по-често, отколкото се смяташе (1). Тревожно е, че честотата на случаите в кърмаческа и ранна детска възраст не е нито проучена, нито документирана, защото това е решаващият период за растежа и развитието на мозъка.

При възрастните симптомите на недоимък на В12 често се развиват бавно в течение на месеци или години. Ако в началото организмът разполага с достатъчно запаси, може да минат две до шест години до появата на дефицит. Нормалният запас от В12 в черния дроб на възрастен индивид е приблизително 2500 µg. Новородените на майки с нормални запаси имат собствени такива от едва 25 µg, което се смята за достатъчно да покрие всички метаболитни нужди през първата година от живота им. Бебетата на кърмещи майки с дефицит обаче, независимо от причината – хранителни предпочитания (например вегетарианство), болестни състояния (например пернициозна анемия, скъсено черво, цьолиакия) или хирургични интервенции (например стомашен байпас или частична резекция на илеума), могат да имат значително по-ниски запаси от В12 и да развият дефицит още през първите месеци след раждането. Субоптимални нива могат да се наблюдават и при бебета, родени от майки с недоимък, но хранени с адаптирано мляко, защото количеството на В12 във формулата не достига за коригиране на дефицита.

В сравнение с възрастните, бебетата с кобаламинов дефицит обикновено развиват симптоми доста по-бързо. Много деца страдат от недоимък още преди раждането поради неустановен дефицит на майката или вроден дефект на метаболизма. Този недостиг се влошава още повече, ако бебето се кърми от майка с недоагностициран дефицит на В12.

Симптомите на дефицит на В12 при бебетата и малките деца често се тълкуват погрешно. Раздразнителността или стомашните симптоми например лесно могат да бъдат взети за колики или гастроентерит. Апатичното, пасивно бебе минава за „лесно“ и „послушно“. Други симптоми на дефицит на В12 в кърмаческа възраст са недостатъчен растеж на главата, слабо наддаване на тегло, често повръщане, сънливост, проблеми с преглъщането, констипация и тремор. С времето дефицитът води до изоставане във физическото развитие и при липса на навременно лечение може да причини кома или смърт. Бебетата са по-уязвими в сравнение с възрастните и към трайни мозъчни увреждания, защото централната им нервна система все още се развива.

Ако дефицитът остане неоткрит в бебешка възраст, но в първите години от живота на детето започне лечение, то може да доведе до бързо подобрение, но отделни части от мозъка да останат увредени и да доведат до затруднения с фината моторика, по-нисък коефициент на интелигентност, речеви и езикови дефицити, забавяне в развитието и поведенчески проблеми. „Дефицитът на В12 в кърмаческа възраст може да причини трайна неврологично увреждане, дори суплементацията да доведе до бързо коригиране на мозъчната атрфоия и ЕЕГ аномалиите“ (Arch Dis Child Aug. 1997; 77:133-139). Степента на възстановяване и нивото на функциониране след терапията зависят от възрастта, в която се е появил дефицитът на В12, от тежестта му, от продължителността му и от възрастта, в която е започнало лечението.

Друг свързан проблем е аутизмът, който понастоящем достига епидемични размери. През 2007 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията съобщават, че „Десетилетия наред най-добрите оценки за честотата на аутизма бяха 4 до 5 случая на 10 000 деца. По-новите проучвания в много страни, използващи съвременни диагностични критерии и различни методики, показват честота на разстройствата от аутистичния спектър между 1 на 500 до 1 на 166 деца“. През 2007 г. Рик Роленс, съосновател на U. C. Davies M.I.N.D. Institute, казва: „Преди двадесет години в системата на Калифорния имаше 2273 души с аутизъм. Днес те са 32 809“. През 2010 г. се смята, че децата с аутизъм са 1 на 110.

Налице са сериозни доказателства за ролята на кобаламиновия дефицит в епидемията от разстройства от аутистичния спектър. Ето част от тях:

– Признаците и симптомите на дефицит на В12 силно наподобяват тези на аутизма. Недоимъкът при децата води до забавяне в развитието, проблеми с фината и грубата моторика и по-нисък коефициент на интелигентност, което се наблюдава и при децата с аутизъм. Както децата с аутизъм, така и тези с недоимък имат затруднения с говора и езика. Дефицитът на В12 може да доведе също до незаинтересованост към външния свят и затваряне в себе си.

– Много лекари споделят, че инжекциите с В12 облекчават аутистичните симптоми при значителна част от пациентите. Един от тези специалисти, д-р Джеймс Нюбрандър, съобщава, че 94 % от пациентите му с аутизъм се подобряват след прием на метилкобаламин (форма на В12). Такова подобрение се открива и при деца, лекувани с инжекции с хидроксокобаламин.

– Тъй като лекарите често назначават терапия с В12 на деца с аутизъм без достатъчно предварителни изследвания, все още нямаме точна статистика за броя на пациентите с реален дефицит. Едно пилотно проучване обаче установява повишена метилмалонова киселина (ММК) в урината при 19 % от група деца с аутизъм. Лично сме изследвали осем деца с аутистични симптоми (роднини, приятели, приятели на приятели) и седем от тях имаха повишена ММК в урината – доказателство за дефицит на В12. От седемте деца пет бяха лекувани с В12 и всички показаха подобрение (в различна степен в зависимост от тежестта на дефицита и възрастта при поставянето на диагнозата).

Няколко случая на кобаламинов дефицит при бебета и деца от медицинската литература

*
Момче на 15 месеца, диагностицирано с дефицит на В12. Нормално развитие до 8-месечна възраст. Родителите съобщават за раздразнителност и апатичност, лошо хранене и сънливост преди постъпването му в спешно отделение. Установени са изразена хипотония, хепатомегалия, лека анемия и макроцитоза. Психометричното изследване на 5-годишна възраст показва гранични интелектуални способности.
Graham, S.M., et al. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants (J Pediatr. 1992 Nov.; 121:710-4).
*
Момче на 8 месеца, диагностицирано с дефицит на В12. ЕЕГ показва дифузна активност на бавните вълни. Не фокусира очи, не следи с поглед, показва преувеличена реакция на стрес. Обиколката на главата и теглото му са под третия перцентил. Показва забележителна реакция на В12 с нарастване на главата до 90-ия перцентил, изчезване на хореоатетозните движения и подобряване на развитието. На 2,5 години има изоставане в речта, а на 5 – умерено до гранично забавяне в интелектуалното развитие.
Graham, S.M., et al. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants (J Pediatr. 1992 Nov.; 121:710-4).
*
Момче на 15 месеца, диагностицирано с дефицит на В12 (изоставане във физическото развитие, хипотония, изоставане в развитието). Компютърната томография на мозъка показва разширени субарахноидални пространства, говорещи за мозъчна атрофия. Контролният преглед на 21 месеца показва устойчиво подобрение: детето върви за ръка и казва десетина думи.
Graham, S.M., et al. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants (J Pediatr. 1992 Nov.; 121:710-4).
*
Момиче на 9 месеца с изоставане в развитието, слабост, анорексиия, тремор и миоклонични потрепвания на крайниците. Аномална ЕЕГ; компютърната томография на мозъка показва изразено разширение на церебралните вентрикули и мозъчна атрофия.
Avinoam, R., et al. Cobalamin deficiency in a breast-fed infant of a vegetarian mother (IMAJ 2003;5:534-536).
*
Момче на 14 месеца, при което магнитнорезонансната томография показва тежка фронтална и фронтопариетална краниална атрофия вследствие дефицит на В12. След 6-седмично лечение се наблюдава нормална ЕЕГ, а на краниалната МРТ след 10 седмици се установява пълно изчезване на всички структурни аномалии. „Когнитивното и езиковото развитие на 2-годишна възраст остава значително забавено.“
Von Schenck, U., et al. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12 deficiency in infancy (Arch Dis Child 1997; 77:137-139).
*
Момче на 30 месеца с изоставане в развитието. На 9-месечна възраст родителите и лекарят му са обезпокоени от растежа и развитието му. Показва аномални движения с езика. На 11 месеца са документирани слаби моторни и говорни умения. На 30 месеца детето е диагностицирано и започва лечение. Наваксва с моторните умения и завършва назначената физиотерапия, но се нуждае от непрекъсната говорна терапия и трудотерапия. На 36 месеца (6 месеца след началото на лечението с В12) все още се забелязва изоставане в речта и фиината моторика.
Muhammad, R., et al. Neurologic impairment in children associated with maternal dietary deficiency of cobalamin. Georgia, 2001 (MMWR Weekly, Jan. 31, 2003; 52(04):61-64).
*
Момиче на 9 години, момче на 8 години и момче на 6 години, диагностицирани с дефицит на В12 и лекувани преди 15-месечна възраст. И трите деца показват коефициент на интелигентност около 70. Учените смятат, че първите двама пациенти са избегнали сериозните ефекти на забавяне в развитието и умствено изоставане благодарение на спорадични дози от 1 mg В12, прилагани в началните етапи на лечението заради подозирана цьолиакия и тест на Шилинг. „Въпреки това фактът, че коефициентите им на интелигентност са на долната граница на нормата (около 70), показва, че в даден момент може би е настъпило леко церебрално увреждане.“
McNicholl, B., Egan, B. Congenital pernicious anemia: effects on growth, brain, and absorption of B12 (Pediatrics, vol. 42, No. 1, July 1968).
*
Момче на 8 месеца; между 3 и 6 месеца става раздразнително и апатично, спира да се усмихва и общува. На 6 месеца има безизразен, празен поглед, слаб контрол на главата, не прави опити да играе с ръце и крака. Извършва неволни дъвкателни движения с уста и въртящи движения с ръце. Компютърната томография на мозъка, направена на 8 месеца, показва изразена церебрална атрофия и умерено уголемяване на вентрикулите. На ЕЕГ се установяват увеличение на бавните вълни. Поставена е диагноза дефицит на В12 и е започната терапия.
През следващите месеци се наблюдава устойчиво подобрение. На 10 месеца детето сяда, общува, бърбори и хваща играчки. На 12 месеца пълзи, а на 14 се надига и ходи, като се държи за мебелите. На 17 месеца ЕЕГ не показва отклонения, но момчето все още не може да ходи самостоятелно. Според неврологичния преглед и психометричното изследване развитието му е като на дете на 11 месеца.
Wighton, M.C., et al. Brain Damage in infancy and dietary vitamin B12 deficiency. (Med. J. Aust. 1979, 2:1-3).

ЛИТЕРАТУРА:

– Rasmussen, S. A., Fernhoff, P.M., Scanlon, K.S. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. The Journal of Pediatrics, 2001, Vol. 138(1):10-17.
– Casella, E. B., et al. Vitamin B12 deficiency in infancy as a cause of developmental regression. Brain and Development, 2005, Vol. 27(8): 592-594.
– Erol, I., Alehan, F., Gumus, A. West syndrome in an infant with vitamin B12 deficiency in the absence of macrocytic anaemia. Dev Med Child Neurol, 2007 Oct;49(10):774–6.
– Lucke, T., et al. Maternal vitamin B12 deficiency: cause for neurological symptoms in infancy. A Geburtshilfe Neonatol, 2007 Aug; 211(4): 157-61 (статията е на немски език, резюмето – на английски).
– Monagle, P.T., Tauro, G.P. Infantile megaloblastosis secondary to maternal vitamin B12 deficiency. Clin Lab Hematol, 1997 April, Vol. 19(3): 23-25.
– Grattan-Smith, P.J., et al. The neurological syndrome of infantile cobalamin deficiency: developmental regression and involuntary movements. Mov Disord 1997; 12:39-46.
– von Schenck, U., et al. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12 deficiency in infancy. Arch Dis Child 1997; 77:137-139.
– Avci, Z., et al. Involuntary movements and magnetic resonance imaging findings in infantile cobalamin (vitamin B12) deficiency. Pediatrics, Sept 1, 2003; 112(3):684-686.
– Wagnon, J., et al. Breastfeeding and vegan diet. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005 Oct; 34(6): 610-2.
– Mathey, C., et al. Failure to thrive and psychomotor regression revealing vitamin B12 deficiency in 3 infants. Arch Pediatr 2007 May; 14(5): 467-471.
– Benbir, G., et al. Seizures during treatment of vitamin B12 deficiency. Seizure 2007 Jan;16(1): 69-73.
– Katar, S., et al. Nutritional megaloblastic anemia in young Turkish children is associated with vitamin B12 deficiency and psychomotor retardation. J Pediatr Hematol Oncol. 2006 Sep;28(9): 559-62.
– Baatenburg de Jong, et al. Developmental delay in breastfed children due to inadequate diet of the mother. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Mar 4; 150(9): 465-9 (на холандски език).
– Korenke, G. C., et al. Severe encephalopathy with epilepsy in an infant caused by subclinical maternal pernicious anaemia: case report and review of the literature. European Journal of Pediatrics, 2004 Apr 163(4-5): 196-201.
– Smolka, V., et al. Metabolic complications and neurologic manifestations of vitamin B12 deficiency in children of vegetarian mothers. Cas Lek Cesk. 2001 Nov 22; 140(23):732-5 (на чешки език).
– Graham, S.M., et al. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants. J Pediatr Nov 1992, Number 5, Part 1, 710-14.
– Ramakrishna, T. Vitamins and brain development. Physiol Res. 1999; 48(3):175-87.
– Wighton, M.C., et al. Brain damage in infancy and dietary vitamin B12 deficiency. Med J Aust, 1979,2 :1-3.
– Murphy, M.M., et al. Longitudinal study of the effect of pregnancy on maternal and fetal cobalamin status in healthy women and their offspring. J Nutr 137: 1863-1867, 2007.
– Suarez, L., et al. Maternal serum B12 levels and risk for neural tube defects in a Texas-Mexico border population. Ann Epidemiol. 2003; 13:81-8.
– Specker, B. L., Miller, D., Norman, E. J., Hayes, K. C. Increased urinary methylmalonic acid excretion in breast-fed infants of vegetarian mothers and identification of an acceptable dietary source of vitamin B12. Am J Clin Nutr 1988; 47:89-92.
– Rasmussen, S. A., et al. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. J Pediatr 2001; 138:10-17.
– Jadhav, M., et al. Vitamin B12 deficiency in Indian infants: a clinical syndrome. Lancet 1962; 2:903-7.
– Garewal, G., et al. Infantile tremor syndrome: a vitamin B12 deficiency syndrome in infants. J Trop Pediatr 1988; 34:178-8.
– Higginbottom, M. C., et al. A syndrome of methylmalonic aciduria, homocystinuria, megaloblastic anemia and neurologic abnormalities in a vitamin B12-deficient breast-fed infant of a strict vegetarian. N Engl J Med 1978; 299:317-23.
– Allen, L. H., et al. Cognitive and neuromotor performance of Guatemalan schoolers with deficient, marginal, and normal plasma vitamin B12. FASEB J 1999; 13:A544.
– Bjorke Monsen, A. L., Ueland PM. Homocysteine and methylmalonic acid in diagnosis and risk assessment from infancy to adolescence. Am. J. Clinical Nutrition, July 1, 2003; 78(1):7-21.
– Monsen, A. L., et al. Determinants of cobalamin status in newborns. Pediatrics 2001; 108(3): 624-30.
– Rosenblatt, D. S., Whitehead, V. M. Cobalamin and folate deficiency: acquired and hereditary disorders in children. Semin Hematol 1999; 36:19-34.
– Casterline, J. E., Allen, L. H., Ruel, M.T. Vitamin B12 deficiency is very prevalent in lactating Guatemalan women and their infants at three month postpartum. J Nutr 1997; 127:1966-72.
– Shinwell, E. D., Gorodisher, R. Totally vegetarian diets and infant nutrition. Pediatrics -1982; 70:582-6.
– Specker, B. L., Black, A., Allen, L., Morrow, F. Vitamin B12: low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants. Am J Clin Nutr 1990; 52:1073-6.
– Dagnelie, P. C., et al. Increased risk of vitamin B12 and iron deficiency in infants on macrobiotic diets. Am J Clin Nutr 1989; 50:818-24.
– Saraya, A.K., et al. Nutritional macrocytic anemia of infancy and childhood. Am J Clin Nutr 1970; 23:1378-84.
– Rogers, L. M., et al. High prevalence of cobalamin deficiency in Guatemalan schoolchildren: associations with low plasma holotranscobalamin II and elevated serum methylmalonic acid and plasma homocysteine concentrations. Am J Clin Nutr 2003;77:433-40.
– Davis, J. R., Goldenring, J., and Lurin, B. H. Nutritional vitamin B12 deficiency in infants. American Journal of Diseases of Children, 1981,135:566-567.
– Hermann, W., Geisel, J. Vegetarian lifestyle and monitoring vitamin B12 status. Clin Chim Acta 2002;326:47-59.
– McNicholl, B., Egan, B. Congenital pernicious anemia: effects on growth, brain, and absorption of B12. Pediatrics, Vol 42, Nol 1, July 1968:149-156.
– Pearson, H. A., et al. Pernicious anemia with neurologic involvement in childhood. J. Pediat, 65:334,1964.
– Lee, G.R. Inherited and drug-induce megaloblastic anemia. In G. R. Lee (10th Ed.), Wintrobe’s Clinical Hematology, 1999, 973-8. Baltimore:Williams & Wilkins.
– VanTiggelen, C. J. M., et al. Vitamin B12 levels of cerebrospinal fluid in patients with organic mental disorder. Journal of Orthomolecular Psychiatry 12: 305-11, 1983.
– VanTiggelen, C. J. M., Perperkamp, J. P. C., TerToolen, J. F. W. Assessment of vitamin-B12 status in CSF. American Journal of Psychiatry 141, 1: 136-7, 1984.